Artigo: arquiteta analisa o fluxo como regulador do espaço funcional na arquitetura hospitalar

Introdução
Devido às mudanças tecnológicas, que começaram no século XIX, é visto que há, cada vez mais, uma preocupação com a elaboração de um bom projeto hospitalar, a fim de evitar diversos problemas referentes a organização e demandas inerentes a um estabelecimento de saúde. No entanto, com a verticalização das edificações hospitalares e a difusão de aparatos tecnológicos, a preocupação com os fluxos foi diminuindo, assim como o cuidado com o espaço arquitetônico e seus ambientes.

Por isso, o presente trabalho busca relembrar e ressaltar a importância do estudo do fluxo para um edifício hospitalar, assim como seus tipos, suas disposições e possíveis variações; e também demonstrar sua aplicação, por meio de análises de dois hospitais de Fortaleza (CE), visto que muitos dos estabelecimentos de saúde da cidade parecem não ter tido esta preocupação no decorrer do desenvolvimento da edificação. Espera-se, assim, que o estudo da arquitetura desses estabelecimentos seja mais completo e adeque o espaço às tipologias de fluxos ideais.

O hospital
Segundo o Ministério da Saúde, o hospital é a parte integrante de uma organização médica e social, cuja função básica consiste em proporcionar à população assistência médica integral, preventiva e curativa, sob qualquer regime de atendimento, inclusive domiciliar, constituindo-se também em centro de educação, bem como encaminhamento de pacientes, cabendo-lhe supervisionar e orientar os estabelecimentos de saúde a ele vinculados. Já o glossário do Instituto Nacional de Estatística define o hospital como um estabelecimento de saúde provido de internamento, ambulatório e meios de diagnóstico e terapêutica.

Lívia Maria de Assis Moreira Siqueira
Arquiteta, pós-graduanda em Engenharia Clínica Universidade de Fortaleza (Unifor) arquiteta.liviasiqueira@gmail.com

A origem desta instituição ainda não possui fontes fidedignas, mas estudos indicam que as primeiras manifestações destas estruturas surgiram nas antigas civilizações do Egito e da Índia. A partir daí houve diversos aperfeiçoamentos na Renascença e Reforma. Um hospital da época tido como modelo foi o Hospital São Luís, em Paris, no século XVII, que dispôs no pavimento térreo os serviços locais e no primeiro pavimento, os enfermos. Nesta época, os edifícios hospitalares foram classificados em três tipos, segundo Lomperez y Romea: basílica, cruciforme e palaciano.

Tipo basílica: grande edifício de pedra constituído por extensas naves com abóbadas apoiadas em colunas maciças, janelas estreitas, galeria claustral, com uma capela ao fundo.

Tipo cruciforme: trata-se de duas grandes baías de igual comprimento, que formam uma cruz grega. Nos braços da cruz estão quatro pátios cujo perímetro se encerra com as baías presentes nos serviços.

Tipo palaciano: conjunto quadrado ou retangular, cujo núcleo é um pátio ou variantes, onde a colocação da igreja ficaria na parte de trás do pátio ou na lateral.

Destaca-se também a segunda metade do século XX, quando o movimento moderno introduz projetos mais complexos, mais racionais, funcionais e de linhas estéreis. Nos dias de hoje, existem diversas tipologias constantemente analisadas, mas predominantemente denominadas de morfologia vertical, morfologia horizontal e morfologia mista.

As morfologias horizontais eram as mais utilizadas antigamente e facilitavam a iluminação e a ventilação naturais, do mesmo modo que facilitam a comunicação com o exterior Mas com o domínio do concreto armado e a criação dos elevadores, a morfologia vertical foi disseminada, pois exigia menos espaço, menos distâncias a serem percorridas e novas setorizações. As morfologias mistas, como o próprio nome diz, são compostas pela mistura dessas duas morfologias e é a opção mais flexível e interessante delas.

Figura 1 – Fluxograma genérico para EAS – Fonte: Guelli (2003)

O fluxo
De acordo com o dicionário Aurélio, fluxo é o movimento do líquido que vem encher um espaço ou que passa por ele; fluído; passageiro; flexível. Ou seja, podemos dizer que fluxo é o deslocamento de produtos e/ou pessoas em determinadas áreas. Quanto à definição na arquitetura, o fluxo é uma das primeiras etapas para a elaboração de um estudo preliminar de um projeto e refere-se ao conhecimento do “tráfego” na edificação a partir dos ambientes que o formam e das pessoas que o utilizam.

Uma definição mais simples pode ser exemplificada em uma situação comum do nosso dia a dia, quando nos deslocamos para algum shopping, por exemplo. No caminho, notamos um fluxo de carros, pedestres, bicicletas e ônibus, que não necessariamente vão para o mesmo shopping do nosso destino, mas que de certa maneira dificultam o nosso acesso ao shopping. Da mesma maneira, isso deve ser visto no âmbito hospitalar, onde o destino pode ser, neste caso, a emergência, o centro cirúrgico ou a área de terapia, por exemplo, com uma demanda maior, que necessita de cuidados mais específicos e de diferentes utilizadores (pacientes, enfermeiros, médicos e demais funcionários). Ou seja, o fluxo é o responsável pela fluidez de movimentos, o que pode fazer uma grande diferença dependendo do ambiente que está sendo tratado. “Portanto, para que o hospital tenha uma arquitetura que promova a recuperação dos doentes e a funcionalidade das atividades hospitalares, o seu espaço tem de se adequar às tipologias dos fluxos presentes.” (Santos, 2013, pág. 97)

“Em uma de suas palestras, o arquiteto Augusto Guelli apresentou alguns esquemas representativos das relações funcionais existentes em um hospital, definindo outro agrupamento de atividades.” (Machry, 2010). A seguir, segue um desses esquemas, que divide a edificação hospitalar de acordo com setores e utilizadores de um hospital inespecífico, e demonstra que, segundo Guelli, há dois tipos principais de setores em um hospital: os setores de atenção e os setores de serviços de apoio, de onde partem alguns fluxos. Os setores de atenção, por exemplo, são constituídos pelos fluxos dos pacientes externos, pacientes internos e setor de serviços de apoio. Este, por sua vez, é composto por fluxo de terceiros, da administração e por áreas de acesso exclusivo para funcionários.

O setor de maior fluxo é o responsável pelo deslocamento de pacientes internos e externos, o chamado “setor de atenção”, visto que todos os fluxos encaminham suas demandas para o mesmo. O setor de serviços de apoio, na verdade, é o que possui maior fluxo no tocante à quantidade de ambientes que abastecem este setor, assim como a demanda é de produtos e pessoas, que determinam toda a parte funcional do fluxograma geral de um hospital comum, sem especialidades.

Outro esquema mostra fluxos mais internos. Diferentemente do esquema anterior, a figura 2apresenta uma escala macro do hospital, dividindo o espaço em dois fluxos principais: o fluxo de pacientes externos e o fluxo de pacientes internados. De acordo com a imagem, pacientes externos têm acesso direto a consultas, atendimento e a áreas responsáveis por diagnóstico e terapia. Já os pacientes internados só possuem acesso direto às internações, que por sua vez possuem claras ligações com as áreas de diagnósticos e terapias.

No lado oposto ficam as áreas de administração e de serviços, que indiretamente ligam-se a todos os demais setores. O que deve ser destacado neste esquema é que na escala micro (áreas mais internas do hospital) os fluxos são maiores e as áreas de serviços e administração possuem, idealmente, entradas e fluxos diferentes dos fluxos dos pacientes, sejam eles internos ou externos. Neste caso, o ideal é que todos os setores se interliguem, com fluxos que de certa maneira passem por todos eles; além disso, que as maiores áreas de escoamento de funcionários e pacientes sejam os ambientes de diagnósticos e terapia.

Teorias de fluxo
Há várias teorias para classificar as tipologias de fluxo. Segundo Lopes (1996 apud Toledo, 2002), existem nove tipos de fluxos no equipamento de saúde. São eles: pacientes de ambulatório, pacientes de emergência, pacientes de diagnóstico e terapia, equipe de saúde, amostra de pacientes, roupa limpa e roupa suja, abastecimento, lixo e cadáver. Já em uma classificação mais simples de Santos (2013, pág. 104), o fluxo é dividido em quatro tipos: os fluxos de utilizadores, os fluxos de insumos, os fluxos de resíduos hospitalares e o fluxo de cadáveres.

Outra classificação melhor organizada e mais simples é fornecida por Toledo (2006b), que divide o fluxo em intrafuncional e interfuncional, sendo que o fluxo intrafuncional refere-se aos fluxos contaminados e aqueles sem risco de contaminação. Já os interfuncionais são todos os demais fluxos de pessoal, produtos, equipamentos e materiais que ocorrem em diferentes unidades funcionais. São eles:

– Paciente externo
– Paciente interno
– Acompanhantes
– Funcionários
– Insumos
– Material contaminado e resíduos sólidos
– Cadáver
– Visitas e visitantes

A seguir, temos um organograma genérico das unidades funcionais de comunicação, que diferentemente de um fluxograma indica a hierarquia formal e funcional de um hospital. Com ele notamos que o acesso público funciona como uma grande triagem e deve possuir somente um acesso para tal. E a entrada de pessoal e o abastecimento devem ter acessos diferentes do acesso do público, assim como a saída de cadáveres.

Figura 2 – Fluxograma genérico para EAS – Fonte: Guelli (2003)

 

Figura 3 – Organograma básico de um hospital Fonte: João Filgueiras Lima, Lelé. Uma experiência na área da saúde. São Paulo, 2012 (pág. 70)

Góes (2011) desenvolveu um diagrama mais completo, que envolve os acessos e as disposições de cada ambiente principal de um hospital genérico, de grande importância para o desenvolvimento e um melhor entendimento de estabelecimentos assistenciais de saúde, pois neste diagrama podemos elaborar um fluxograma com variações de tipologias, dependendo do projeto hospitalar. No diagrama, constam quatro entradas e sete saídas e basicamente sete setores. São eles: serviços de diagnóstico, direção, pacientes internos, arquivo médico, ambulatório, abastecimento e centro cirúrgico.

Hospitais de Fortaleza
Segundo o site da prefeitura, Fortaleza conta com uma rede de dez hospitais públicos municipais, além das unidades mantidas pelos governos estadual e federal e os estabelecimentos filantrópicos e particulares. Apesar das instalações de saúde da cidade serem caracterizadas pela improvisação de espaços, muitos dos hospitais de Fortaleza são referência para outras cidades do País, como o IJF e o Hospital de Messejana. Entre os hospitais da capital, foram escolhidos dois da área pública para o desenvolvimento deste trabalho: o Hospital Infantil Albert Sabin e o Hospital da Rede Sarah de Fortaleza. Ambos constituem uma morfologia essencialmente horizontal e se solidificaram no cenário hospitalar da cidade.

O Hospital da Rede Sarah possui estrutura e organização conhecidas em outras cidades, devido ao trabalho detalhista e sensível do arquiteto Lelé e sua maneira de projetar estabelecimentos hospitalares no tocante a fluxos de pacientes com deficiência e aproveitamento de luz e ventilação natural. Já o Hospital Albert Sabin é a primeira instituição do Ceará voltada exclusivamente para o atendimento a crianças e adolescentes. Apesar de não ter tido inicialmente a preocupação com setorizações mais funcionais e fluxos mais bem distribuídos, é um hospital que busca a modernização e a normatização, sendo um dos poucos estabelecimentos preocupados no tocante à humanização do ambiente hospitalar. Ademais, em seu sistema organizacional que funciona até hoje são realizadas constantes manutenções e pequenas reformas, e outras, maiores, estão previstas visando a verticalização do hospital para a melhor organização das docas e a diminuição de acessos.

Figura 4 – Diagrama composto – Modelo teórico Fonte: GÓES, Ronald de. Manual prático de arquitetura hospitalar/Ronald de Góes – 2. Edição – São Paulo, Blucher, 2011 (pág. 269)

Deste modo, visto que os hospitais citados são diferentes dos hospitais propostos hoje em dia, os quais possuem morfologia vertical e por isso requerem outros tipos de preocupações referentes ao organograma e ao fluxograma, o Hospital Sarah Fortaleza e o Hospital Infantil Albert Sabin tornam- -se projetos com uma análise de fluxos mais complexa e diferenciada.

Rede Sarah
O projeto da Rede Sarah para a cidade de Fortaleza, construído em 2001 no bairro de Passaré, possui, assim como os demais hospitais da rede, soluções diferenciadas e bem interessantes do ponto de vista arquitetônico e operacional. Na planta esquemática (figura 5), podemos verificar que o hospital possui uma morfologia mista, mas predominantemente horizontal, justificada pelo atendimento específico de reabilitação que o hospital é incubido. Assim, é fácil a identificação de alguns fluxos e os seus principais acessos. O hospital é constituído de dois acessos principais para o público, outro para os funcionários e um para a saída de cadáveres. Mas destaca-se por ter um acesso específico para a internação e alta de pacientes e por uma entrada independente ao centro de estudos, constituído pela biblioteca, sala de estudos, sala de reuniões e auditório.

Figura 5 – Hospital de Fortaleza, planta esquemática com distribuição do programa, Fortaleza (CE) Fonte: João Filgueiras Lima, Lelé. Uma experiência na área da saúde (pág. 170, 2012)

Nota-se, pelo esquema, que as áreas de maior acesso, como ambulatório e fisioterapia, estão mais próximas da portaria e do estacionamento de pacientes e visitantes, e referem-se as áreas com fluxos principais de utilizadores externos, o que torna o acesso mais rápido e mais prático. Outro aspecto relevante é a conexão direta do centro cirúrgico com a internação e a área laboratorial, próxima também da área reservada aos funcionários, o que fundamenta o quão bem pensado foi este hospital, neste aspecto. Desta forma, Lelé reforçou uma das mais importantes vantagens da morfologia em pavilhão, que era a facilidade de isolamento dos internados, ou seja, um menor fluxo intrafuncional de área contaminada, mesmo que eles estejam no mesmo bloco.

Verifica-se também que, na área de serviços gerais, de acordo com Lelé (2012, pág. 172), o refeitório dos funcionários localiza-se ao lado da cozinha e promove uma interação com a área verde, que separa o setor de serviços gerais do bloco de internação. Na verdade, percebe-se que toda essa área de serviço encontra-se bem interligada, áreas como pátio de serviço, residência médica e serviços gerais localizam- se próximas ao estacionamento de pessoal e ao setor de serviços gerais, facilitando assim o tráfego entre os funcionários e restrigindo o acesso de outras pessoas.

A solução encontrada por Lelé no hospital foi dispor um subsolo e seis pavimentos. O subsolo é responsável por todo o setor de serviços, tendo assim somente o fluxo de funcionários, insumos, material contaminado e resíduos sólidos, além do setor administrativo, manutenção, abastecimento etc. Já no pavimento térreo (figura 6), para uma melhor compreensão, foi colocada uma linha vermelha, que representa o fluxo principal do hospital.

Toda a parte acima da linha vermelha pertence a áreas de fluxo dos funcionários, enquanto a área abaixo refere-se a áreas ocupadas principalmente pelos pacientes. São as áreas de reabilitação, o setor ambulatorial, a área de imaginologia e demais exames e a área de próteses. Este pavimento é o de maior concentração de pessoas e, sabendo que o hospital da Rede Sarah não dispõe de emergência nem de urgência, e que a área de internação é voltada para pacientes que vêm do interior ou encontram-se em pré ou pós-operatório, o fluxo do hospital busca atender fundamentalmente pacientes externos que estão em tratamento e reabilitação, e por isso é mais simples. No entanto, como qualquer estabelecimento assistencial de saúde, o projeto requer funcionalidade, simplicidade e flexibilidade de transição seja em que escala for.

Figura 6 – Hospital de Fortaleza, planta pavimento térreo Fonte: João Filgueiras Lima, Lelé. Uma experiência na área da saúde (pág. 192, 2012)

 

Figura 7 – Planta térreo Hospital Albert Sabin
Fonte: Arquivos do Setor de Engenharia do Hospital Albert Sabin

A disposição do hospital como um todo procura, por meio dos fluxos, uma diminuição de conflitos e falhas operacionais, mesmo com circulações que servem para funcionários e o público em geral.

Hospital Albert Sabin
O Hospital Infantil Albert Sabin é um órgão de administração pública, inaugurado em 1952, pioneiro no Ceará, pois foi a primeira instituição voltada exclusivamente para o atendimento à criança. O hospital, que inicialmente tinha somente a pretensão de ter três enfermarias, hoje tem disponível uma emergência clínica, um ambulatório com 28 especialidades médicas, unidades de terapia intensiva e neonatais de médio e alto risco, centro cirúrgico, laboratórios clínico e de imagem, centro especializado em tratamento e serviço de diagnóstico do câncer, além de quatro unidades de terapia intensiva (UTI), 14 serviços técnicos de diagnóstico e 310 leitos.

A estrutura original do Albert Sabin é constituída pela junção de diversas casas, que formaram sua morfologia horizontal em bloco. Cada casa recebeu um setor hospitalar, separando- se os fluxos e isolando certas áreas, o que era visto na época como uma maneira de diminuir a disseminação de infecções. Os fluxos existentes no hospital são divididos em:

– Pacientes externos: pacientes que vão para emergência e urgência
– Pacientes internos: aqueles que vão fazer consultas, exames e/ou estão internados
– Visitantes: estudantes, pessoas que vão para reuniões administrativas, vendedores e demais pessoas que não procuram o hospital por problemas de saúde
– Visitas: familiares ou amigos de internos
– Funcionários: fluxo interno para todas as áreas hospitalares, áreas de serviço, áreas comuns, áreas de internação etc.
– Abastecimento: docas, fluxos de carga e descarga de produtos, alimentos, roupa limpa e roupa suja, medicamentos etc.
– Lixo: lixo hospitalar, lixo comum e demais resíduos sólidos e/ou contaminados
– Cadáver: falecidos no hospital que necessitam de um trajeto discreto e mais isolado para evitar contaminação.

Pela configuração inicial de casas existentes, percebe-se que há uma interposição de fluxos e, além disso, o hospital dispõe de cinco acessos, três deles para o público externo e dois para as docas e entrada de funcionários. Desta maneira, na teoria, como foi visto nos estudos de Toledo, essa distribuição dificulta a fluidez de certos deslocamentos que, tratando-se de um ambiente hospitalar, pode ser de extrema importância.

Analisando a planta do pavimento térreo (que é a de maior concentração de pessoas e maior número de fluxos), com a setorização feita pelas áreas mais importantes do hospital, percebemos o quão confuso e irregular é a sua configuração, que demonstra também as constantes mudanças feitas. Vale ressaltar que o Centro Cirúrgico, UTIs e Internações encontram- -se ligados uns aos outros, o que é muito importante, e setores de serviço como nutrição e lavanderia também estão lado a lado, o que também é muito pertinente do ponto de vista funcional, já que demandam carga e descarga de produtos. É interessante também a última entrada mais selecionada ao ambulatório e à realização de exames para pacientes internos.

Conclusão
Percebe-se pelos estudos o quanto ainda são imaturas as edificações hospitalares, ainda que bem pensadas. No Hospital da Rede Sarah de Fortaleza foi destacada a planta do pavimento térreo, que possui um fluxo principal relativamente grande, considerando a profundidade do hospital, mas tal ponto é amenizado pelos visuais que a circulação proporciona dos jardins internos. No entanto, analisando o hospital como um todo, é visto que a verticalização do hospital, viabilizada pela marca do projeto em preservar o bosque original da área, e a tipologia da área da enfermaria são aspectos que exigem uma diferenciação no cuidado com os fluxos e que eventualmente podem causar certos conflitos entre os usuários. Contudo, se levarmos em consideração o atendimento a que lhe cabe e as soluções encontradas por Lelé, como dispor a internação entre os setores de serviços gerais e setores técnicos e colocar em cada extremidade do bloco de internação áreas de circulação vertical e sanitários, fica nítido que todas essas questões são muito pontuais e de fácil resolução.

E no tocante ao Hospital Albert Sabin foi visto que seus fluxos foram desfavorecidos pela falta de planejamento para a edificação como um Estabelecimento Assistencial de Saúde (EAS); nele, vários fluxos se sobrepõem, as circulações tornam-se confusas para os usuários e de fácil conflito e falhas operacionais, o que está em processo de transformação devido às reformas do hospital. Ou seja, é sabido que a arquitetura hospitalar é muito complexa, sem deixar de ser dinâmica e mutável. Portanto, os fluxos hospitalares requerem um olhar atento, novos estudos e estruturação cuidadosa, de maneira que o hospital moderno possa assegurar o processo terapêutico e potencializar sua funcionalidade.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABNT NBR 9.050:2004 – Acessibilidade a edificações, mobiliário, espaços e equipamentos urbanos.

GÓES, Ronald de. Manual Prático da arquitetura hospitalar/Ronald de Góes – 2. Edição – São Paulo: Blucher,2011.

GUELLI, Augusto. Anatomia dos edifícios de saúde – as atividades e os recursos físicos. In: I Seminário Arquitetura Hospitalar. São Paulo, 2003.

LIMA, João Filgueiras. Arquitetura: uma experiência na área da saúde/João Filgueiras Lima – São Paulo: Romano Guerra Editora, 2012.

MACHRY, Hermínia Silva. O impacto dos avanços da tecnologia nas transformações arquitetônicas dos edifícios hospitalares. São Paulo, 2010.

MENDES, Ana Carolina Potier Mendes. Plano Diretor Físico Hospitalar: uma abordagem metodológica frente a problemas complexos. Campinas, 2007.

ORIGEM, USO E BANALIZAÇÃO DO TERMO*. *Artigo escrito no ano de 2004 para a Revista Propec/IAB/MG.

TOLEDO, L. C. de M. (2006b). O Estudo dos Fluxos no Projeto Hospitalar.

SANTOS, Daniel Reis Castanheira dos. O fluxo como condicionante na Arquitetura dos Hospitais. Covilhã, 2013.

Veja também: